Qué es la historia clínica psicológica

La historia clínica es un documento en donde se encuentran todos los datos relevantes sobre la salud de tus clientes. Esta información recogida y ordenada sobre la salud presente y pasada de tus clientes es vital para el desarrollo de tu actividad como psicólogo. Además, es una herramientas que forma parte de los reglamentos para ejercer tu profesión según el país en el que te encuentres.

La historia clínica psicológica es un conjunto de datos que contiene: reseñas personales, biológicas, emocionales, familiares, sociales, laborales, entre otras, que constituyen la base para el psicodiagnóstico y orientación de tus pacientes. Debes tener en cuenta que no se trata solo de recoger información para completar campos, por el contrario, esta será tu herramienta que te servirá a lo largo del progreso o evolución del cliente, ya que con ella tendrás el control y podrás dar el tratamiento indicado.

¿Cómo y cuándo debo utilizar la historia clínica psicológica?

Es fundamental que en la primera sesión o entrevista abras una ficha a tus clientes. Completa todos los datos personales relevantes y a lo largo de las sesiones podrás rellenar los campos más técnicos.

La información que rellenas se recoge directamente de las citas, de lo que observas e indagas en las sesiones, esto te servirá para encontrar resultados de las técnicas que hayas decidido aplicar.

¿Estás comenzando como psicólogo? Lo primero que debes hacer es tener las herramientas necesarias para realizar tu trabajo bien y eso implica que debes buscar un modelo para tus pacientes. No siempre un modelo es el único que te sirva, todo depende de tu perfil, por ejemplo no es lo mismo tratar a un niño que a un adulto.

En este blog te dejo una guía para tus primeros pasos como psicólogo.

Historia clínica psicológica online vs historia clínica tradicional. 
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Modelo de historia clínica psicológica

Ahora ya sabes que no hay un modelo estándar, este puede variar de acuerdo al tipo de paciente y necesidades.

Sin embargo, hay datos que son imprescindibles en la historia clínica de psicología. Aquí te dejo un ejemplo:

1. Consentimiento informado y protección de datos

No hay nada más importante que la seguridad y confidencialidad que transmitas a tus pacientes. Para ellos será fundamental que les asegures que tú y tu ética no les permite comentar nada fuera de las sesiones sobre la información proporcionada.

Te recomiendo que prepares un documento basándote en la ley de protección de datos de tu país para que tus pacientes puedan firmar y consentir el tratamiento de datos y uso de tratamientos.

2. Datos generales

Evidentemente tu ficha clínica psicológica deberá contar con un módulo de datos:

  • Nombre y apellidos
  • Sexo
  • Edad
  • Estudios
  • Origen y procedencia
  • Ocupación
  • Estado civil
  • Religión
  • Datos de los progenitores

3. Motivo de consulta

Para un correcto diagnóstico y análisis debes saber las razones por las que el paciente ha acudido a su consulta. Escríbelas detalladamente, además te recomiendo que incluyas los síntomas, fecha de inicio, y posibles acontecimientos asociados a su aparición.

4. Antecedentes del paciente

Es necesario saber los antecedentes del paciente, como saber si antes ha presentado el mismo cuadro o si el síntoma es reciente, eso te permitirá analizar mejor y tener mejores resultados.

Podrás incluir: problemas psicológicos del pasado, datos del periodo pre, peri y postnatal, desarrollo psicomotor y del lenguaje, alimentación, hábitos de sueño, etc.

5. Historia familiar

Agrega los datos relevantes sobre la familia del paciente.

6. Personalidad/ perfil del paciente

Para una primera toma de contacto con tu paciente deberás recoger sus características y poder armar un perfil social. Podrás recoger como es con las personas de su entorno (pareja, amigos y familiares, compañeros del trabajo, etc) y también cómo lo han sido a lo largo de su infancia y adolescencia.

A lo largo de las consultas, con la información aportada podrás forjar el perfil que en principio creaste.

7. Examen mental

Debes incorporar:

  • Apariencia general y actitud
  • Estado de conciencia
  • Estado de ánimo
  • Actividad motora
  • Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje
  • Contenido de ideas
  • Sensorium
  • Memoria
  • Pensamiento
  • Resultado del examen

8. Diagnóstico y plan de orientación

Una vez finalizados los 7 puntos anteriores, podrás incluir la fundamentación de la impresión clínica o diagnostico. Y establecer un posible escenario de actuación como el tratamiento y técnicas a emplear para conseguir la mejora de tu paciente.

¡Ahora ya sabes como empezar con tu ficha clínica psicológica!

Recuerda que cada sesión se transcribe en tres apartados para que puedas llevar una correcta evolución de tu cliente:

  • Información: descripción breve y resumida del transcurso de la sesión y lo que ha ocurrido desde el momento en tu paciente tuvo la sesión anterior.
  • Tratamiento: explicación funcional del caso que tiene tu paciente.
  • Tareas: registro de todas las tareas que necesitas realizar con tu paciente la próxima cita.

Historias clínicas electrónicas para psicólogos

Puede que lleves el registro de la información de tus pacientes todavía en tus ficheros de papel, y no está mal, pero seguro que tienes uno de los mil problemas que sufren los profesionales de la psicología, que es la confusión o pérdida de fichas de pacientes.

No te preocupes que en este blog te cuento la solución. Las fichas electrónicas ya son una exigencia del mercado y de seguro tu competencia ya las gestiona de esta manera. De seguro todavía no te animas a cambiarte a las fichas electrónicas por el temor a, ¿dónde tengo mis datos?, ¿están seguros?, ¿y si mis clientes no lo ven bien? Aunque desconfíes o tengas temor a dar ese gran paso y digitalizar tu consultorio, debes pensar que es cuestión de tiempo y educación. Ten paciencia y educa a tus pacientes. Ya verás como en poco tiempo tú como los otros psicólogos se adaptarán de manera fácil a la revolución digital.

De seguro estás pensando que tener tus fichas clínicas online será más costoso que tenerlas en papel en el archivador. ¡Respira! te cuento que será mucho más económico de lo que piensas. Basta con que implementes un software de gestión en tu clínica o consultorio de psicología, ya podrás obtener un módulo de historiales médicos.

Las fichas o historiales clínicos online están creados para que cualquier persona con poco conocimiento de informática, pueda rellenar los 8 campos mencionados anteriormente. ¡Lo único que necesitas es tener un Smartphone o una computadora! Te aseguro que la usabilidad de las fichas hará que nunca más acudas a las agendas y hojas de papel.

En cuanto a usabilidad verás que una vez cuentes con fichas online no volverás a querer usar las agendas de papel. Tranquilo, despreocúpate por que será mucho mejor y más fácil de lo que crees.

Ventajas de la historia clínica psicológica online Vs. historia clínica de papel

  • Es legible a diferencia de si llevas la información en una agenda tradicional de papel posibles errores de transcripción.
  • Podrás acceder inmediatamente a la ficha de tu cliente y en todo momento estes donde estes, solo necesitas un dispositivo con internet.
  • Tienes los datos disponibles los365 días las 24 horas del día.
  • Seguridad en el almacenamiento de datos clínicos, y disminución de riesgo de pérdida de información gracias a las copias de seguridad.
  • El tiempo de consulta se reduce.
  • Facilidad de añadir recordatorios.
  • Si tu clínica o consultorio psicológico cuenta con más de un profesional, sabrás con exactitud quien editó la ficha.
  • Ahorro y optimización de los costes y tiempo del personal.

Por qué tener un software para llevar las fichas clínicas de los pacientes

La historia clínica psicológica es indispensable en tu labor diaria por eso es importante que la gestiones correctamente. Para lograrlo te recomiendo que te unas a la nueva era digital y adquieras un software de gestión.

¡Sin duda tu trabajo será mucho más eficiente y con menos esfuerzo!

pues es una herramienta que te permite llevar un orden de todos los datos de tus pacientes que quizá hasta ahora manejabas en una libreta de papel.

Un software es una herramienta que te permite, además tener el control y orden de tus pacientes, gestionar otros tipos de labores de tu día a día como la gestión de citas, la fidelización de clientes y saber si mi cliente asistirá o no a la cita.

Si estás buscando un programa que te permita gestionar y almacenar de forma segura la historia clínica nuestra recomendación es Bookifi.co un software que te ayudará a organizarte, fidelizar clientes, etc., y te acompañará en el procesos. 

Ponte a prueba, sé tú mismo quien juzga el software. Prueba aquí por 14 días.

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